心血管健康不仅仅是一场医疗界的改革，而应该是一项需要全社会响应的系统工程。

近年来，随着心脏介入技术和药物治疗水平突飞猛进，从急诊室到导管室，无数急性心肌梗死患者的生命被挽救。然而，一个令人警觉的现象并未因此而改变：中国的心脑血管疾病发病率和死亡率，并未随着手术量的攀升而呈现下降趋势。

“越救越多，越做越多，甚至发病率越来越高，”大连医科大学附属第一医院冠心病科主任张波坦言，他所在的心血管病诊疗中心中心每年完成的经皮冠脉介入术（PCI）高达7000余例。更让他忧心的是，在庞大的手术数字背后，患者构成的悄然变化——其中约有100至150例是透析患者。透析患者的增多，尤其是其中近八成主要危险因素是糖尿病，这引发了他的深思。

糖尿病是“万恶之源”

“我们称糖尿病为‘万恶之源’，它不仅会显著提升心血管疾病的发病风险，还会诱发肾脏功能恶化；而肾脏损伤反过来又会进一步加重心血管病变。”“一旦确诊糖尿病，我们要积极开展血糖管理。过去我们的核心目标只是把血糖控制到正常范围，但如今，‘血糖管理’已经进入了深水区。”张波用冰山理论形象比喻：血糖数值只是露出水面的冰山一角，水下的胰岛素抵抗、慢性炎症、脂代谢紊乱等代谢异常，才是持续摧毁心、肾两大靶器官的根本诱因。

JACC杂志（美国心脏病学会杂志）曾在2023年发表述评文章《T2DM现也属于心血管医生的管理范畴》，提出心内科医生是管理心血管代谢疾病的“主力军”之一，号召心内科医生将T2DM管理作为常规心脏病学实践的一部分。

“我始终持有一个观点：患上糖尿病的过程，本身就是同步发生心血管疾病的过程。”张波认为，二者并非“先得糖尿病、再继发心血管病”的先后关系，而是在糖尿病发病的阶段，就已经在持续促进动脉粥样硬化的进展。

长期高血糖如同一把缓慢开启的、多方向的损伤开关。“这是一个不断自我放大的恶性循环。”基于此，张波毫不讳言，“糖尿病患者，只要活得足够长，他迟早会死于心脑血管疾病，或者正走在通往心血管疾病的路上。”

因此，只单纯控制血糖是远远不够的，要在控糖的同时，更要针对“冰山之下”的致病基座进行干预，同步改善代谢状态、抑制炎症反应、缓解胰岛素抵抗。临床诊疗中，糖尿病合并冠心病患者的手术难题更为突出。糖尿病患者冠脉多呈现弥漫、串珠样钙化病变，大幅提升PCI手术操作难度，术中易出现血管穿孔、支架贴壁不良；同时，T2DM是术后不良事件独立预测因子，支架内再狭窄、血栓、远期死亡风险大幅升高，单纯依靠介入开通血管，无法阻断代谢紊乱带来的持续血管损伤。由于糖尿病对血管状态和手术预后的深远影响，张波认为，心内科医生需要更加主动地管理T2DM，将糖尿病的干预纳入常规诊疗。

张波强调，只专注手术治疗、忽视上游糖尿病管控，只会陷入“手术越做越多，发病风险持续走高”的困局，落实CKM一体化共管，是摆脱当前慢病防治困境的核心出路。

CKM重塑诊疗逻辑

“CKM概念的提出，对临床管理模式的改变是系统性和革命性的。”张波认为，‌首先，它重新定义了疾病关系。心脏、肾脏、代谢系统不再是相互独立的器官和疾病，而是一个休戚与共的整体，是彼此加剧的风险共同体。‌其次，它推动风险管理体系整体前移。实现从治疗并发症、处理急性事件，转向全程风险管控，便于更早识别高危人群并进行一体化干预。‌最后，还推动多学科整合，为打破专业壁垒、构建整合诊疗路径提供了顶层设计和理论框架。

如何将这些抽象理念落地？张波认为，要强化以心肾结局为导向的T2DM管理理念，而不把T2DM仅作为血糖问题处理。

在筛查方面，凡心内科患者，要常规评估CKM全貌。“无论病房还是门诊，我们都应该系统性地追问并检查患者的血糖、血压、血脂、体重、肾功能、尿微量白蛋白等，”他强调，早期识别心-肾-代谢相互恶化的链条是预防的第一步。

在管理目标及用药策略方面，以心肾靶器官获益为中心，多重危险因素综合控制，推动降糖、降压、调脂、减重、抗栓同步管理，并优先选择有明确心肾获益证据的药物。他引用“木桶理论”来解释其重要性：“高血压、高血脂、高血糖、高体重（即高BMI），是患者身上的四块主要‘木板’。最终这个‘木桶’能装多少水，不取决于最高的那块板，而取决于最低的那一块。”因此，必须“四高共管”才行。

所有这些措施，都指向一个终极目标——‌实现患者全生命周期的长期随访与管理‌。张波团队坚持对所有进行过心脏介入手术的患者提供长达终身的随访，强调出院后的定期评估与用药方案的动态调整。“只有急性期的危险因素持续控制，再结合抗栓等规范治疗，患者才能真正长期获益。”他如是说。

健康关口再前移

深耕临床多年，张波也坦言，全面推进心肾代谢一体化共管，医患两端仍存在难以短期消除的核心堵点。

其一，专科医师跨学科知识储备存在短板。专科医生专业深度突出，但交叉学科认知尚存局限、如，心内科医生对糖尿病精细化调药、肾病分期管理掌握有限，而内分泌医生对冠脉斑块、介入术后风险评估存在盲区。他认为，一方面，需常态化开展跨学科指南学习，要求心血管医师同步研读内分泌、肾内科专家共识；另一方面，固化MDT联合诊疗机制，复杂共病病例多学科协同制定方案，同时鼓励青年医师拓展多领域知识，培育复合型代谢心血管专科人才。

其二，大众健康认知偏差是防控最大阻碍。张波表示，当下民众普遍存在“重治疗、轻预防”的思维。如身体无不适时忽视筛查、放纵不良生活习惯，确诊并发症后才仓促就医；长期熬夜、高压工作、高糖高脂饮食、缺乏运动成为常态，忽视肥胖、慢性炎症带来的长期损伤。

采访最后，他强调，心血管健康不仅仅是一场医疗界的改革，而应该是一项需要全社会响应的系统工程。“真正想降低心血管事件的发生，不单单是医疗界的事，应该是社会每个阶层都关心的事。”张波主任呼吁，疾病防控永远防大于治，健康关口必须前移再前移。‌

来源|《中国医院院长》杂志

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