打造门诊识别风险、住院完成系统评估、出院带走长期方案、持续随访追踪的全流程闭环服务。

2023年，心血管－肾脏－代谢（CKM）综合征概念正式提出，推动心血管疾病从单一疾病管理模式转变为多系统整合管理。

在山东大学齐鲁医院（以下简称“齐鲁医院”）心内科主任张澄的专业视角中，CKM这一理念的提出并非为了提出一个新的名词，而是把临床上长期存在、但以往被不同专科分散处理的问题放回到一个完整疾病链条中，如何将医疗服务从“治疗一个事件”转向“管理一条疾病进展链”，成为他长期思考的问题。

一路思考一路实践，依托齐鲁医院深厚的学科沉淀，张澄在心内科打造了一套涵盖心肾代谢疾病门诊识别风险、住院完成系统评估、出院带走长期方案、持续随访追踪的全流程闭环服务，让患者获得更稳定、更长期、更完整的健康获益。

打造全流程闭环服务

心血管疾病始终是威胁我国居民生命健康的“头号杀手”。在心肾代谢疾病临床与基础研究领域深耕多年的张澄，对心肾代谢疾病共管有着极为深刻的认知和紧迫感：“代谢异常会损伤血管和肾脏，肾功能下降又会进一步增加心衰、心梗和死亡风险，这就是心、肾、代谢相互促进、共同恶化的过程。”

如何避免这一健康困境？张澄以全流程闭环管理破局。在齐鲁医院心内科门诊，科室坚守“早识别、早预警、早干预”原则，对于冠心病、高血压、心衰以及多危险因素患者，有意识地关注血糖、糖化血红蛋白、血脂、血压、体重、肾功能和尿白蛋白等指标，以尽早发现心肾代谢风险链条。

在病房，该科则强调系统评估，在患者住院阶段重点评估心、肾、代谢等问题，以针对性制定长期方案。在导管室和介入治疗场景中，则重视围术期和远期风险的衔接。对于复杂PCI介入治疗患者，团队不仅精益求精完成手术、解决血管病变问题，更兼顾全局风险防控，关注糖尿病、肾功能、造影剂相关风险、血脂达标和抗栓安全。

患者出院也并非诊疗终点，心内科将精细化管控延伸至院外随访全流程，在出院医嘱中明确心肾代谢各项指标的长期控制目标，并在随访中把糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常和肾功能作为再发事件风险管理的一部分。

“践行以心肾获益为中心的管理理念，关键是把理念变成医生每天都能执行的动作。”在张澄看来，这一工作核心并不是另外建立一套复杂体系，而是把现有的门诊、病房、CCU、导管室、专病中心和科研平台更好地连接起来，并逐步沉淀为可执行、可复盘、可持续改进的临床流程。

在齐鲁医院的心肾代谢全流程闭环服务体系中，连续完整的风险信息链条始终是串联所有诊疗环节的关键纽带。张澄表示，一个患者从急诊入院到导管室，再到病房和出院随访，心肾代谢风险信息始终不能中断。这些信息不停留于化验单里，而是进入治疗决策、出院带药和复诊计划之中。“只有心肾代谢风险信息始终不中断，早筛才不是一次性检查，综合管理才不是住院期间的短期处理，长期随访也才有明确目标。”

多学科协作回归整体医学

如果说全流程闭环管理为心血管代谢疾病诊疗筑牢了风险防控的“护城河”，那么多学科协作模式，则是推动疾病共管的“压舱石”。在张澄看来，CKM理念正推动多学科形成共同语言，CKM并不是要求每一个医生都包揽所有治疗，而是让心内科、肾内科、内分泌科、营养、康复和护理团队围绕同一个患者风险框架协同工作。

他以冠心病合并2型糖尿病患者的治疗举例道，心内科重视糖尿病管理，并不是要取代内分泌科医生，而是要在心血管疾病诊疗全过程中，把糖尿病作为决定预后的核心因素来识别、评估和干预。在使用GLP-1RA等药物时，并不意味着单科独立完成所有管理，对于血糖波动大、肾功能复杂、合并多种疾病或用药方案较复杂的患者，心内科应当与内分泌科、肾内科等专科协作，共同保证治疗安全、有效、长期坚持。

随着临床对心血管代谢疾病的认知不断深化，心内科的管理重点正从聚焦急症救治、提升手术成功率，延伸至全周期慢病精细化管理，心内科医生已成为管理心血管代谢疾病的主力军之一。张澄表示，诊疗理念的革新，也对心内科医生的综合诊疗能力提出了更高维度的要求。心内科医生问诊时不能只问“有没有糖尿病”，还要了解病程、血糖控制、低血糖风险、肾功能、尿白蛋白和既往心血管事件，管理目标要从单一指标控制，转向心肾靶器官保护。

在药物选择上，张澄强调“有结局证据”，药物不仅要改善某一个检测指标，还要能够降低心血管事件、肾脏事件或死亡风险。他表示，有明确心肾获益证据的GLP-1RA和SGLT2抑制剂，如今已广泛纳入心内科风险管理的“工具箱”。对于冠心病合并2型糖尿病患者而言，GLP-1RA和SGLT2抑制剂代表的不是单纯“多一种降糖选择”，而是从降糖治疗走向心血管和肾脏结局保护的一类治疗策略。

心内科医生如何用好新型药物呢？张澄建议，第一是要了解证据，包括CVOT研究、肾脏结局研究、国内外指南共识，以及不同患者群体中的获益特点。第二是要找准适用人群，应重点关注ASCVD合并2型糖尿病患者，对于高血压、高血脂合并糖尿病且总体风险很高的患者，也要尽早进行心肾风险评估。第三是要把握用药时机，对于有ASCVD或CKD的2型糖尿病患者，应根据心血管和肾脏风险尽早选择有结局获益的药物。第四是要规范使用，不只是开出处方，还包括明确剂量递增、胃肠道反应管理、患者教育、依从性随访，以及与原有降糖、降压、调脂、抗栓治疗之间的整体协调。

他展望道：“心肾代谢疾病共管，我们希望实现的不是单一指标的漂亮数字，而是患者少发生心血管事件、少住院、肾功能更稳定、生活质量更好、寿命更长。

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