“早年我经常要更换自己手机的铃声以降低听到手机铃响的焦躁。”杨文艺回忆，晚上铃声一响，不仅他要急急忙忙赶到医院做急诊手术，一家人也都被吵醒了。

让他困惑的是，手术一台接一台，导管室里的“火”永远救不完，病人还是越来越多。这种现象，驱使他开始追问自己一个更深层的问题：为什么有些国家心血管疾病发病率和死亡率已在逐年下降，而我们却还在“不停救火”？

如今，杨文艺已成为上海市第一人民医院心血管病临床医学中心北部执行主任，他早已找到破局关键，答案不在导管室，而在于关口前移。“管好导致心血管疾病的‘五毒’，以后支架肯定植入就少了。”他说。

追溯源头

动脉粥样硬化性心血管疾病最重要的五大可控危险因素，分别是胆固醇代谢异常、高血压、吸烟、肥胖和糖尿病，“我们叫‘五毒’，其中三毒都跟代谢绑在一起。”杨文艺一项一项数过来。其中， 2型糖尿病患者的冠脉血管往往呈现非常复杂、弥漫的病变，预后远逊于非糖尿病患者。

在杨文艺看来，这意味着心内科医生有责任将糖尿病管理纳入常规诊疗中，此外，心内科、内分泌科、肾脏科医生应该“坐到一起”讨论问题，为患者进行综合管理。

代谢综合征或新近心肾代谢综合征（CKM）的提出与杨文艺的观点相契合。他认为，这一理念强调追溯代谢疾病这一源头并以此为干预靶点，从而阻断因代谢紊乱引发的一系列心肾不良结局。它促使医院突破传统分科造成的割裂式管理，回归疾病本质。

“在早期筛查上，心内科医生应主动将中心性肥胖、高血压及血糖代谢异常的患者，纳入心血管危险因素的管理框架。”杨文艺说。

在代谢筛查上，杨文艺提醒，仅查空腹血糖容易漏诊。对于尚未确诊糖尿病的患者，即便空腹血糖正常，也应加做口服葡萄糖耐量试验（OGTT）或糖化血红蛋白检测。同时，需关注肾功能指标，若微量白蛋白尿升高或肌酐水平异常，也要警惕糖代谢异常。

对于就诊前已确诊的糖尿病患者，杨文艺特别强调，要主动追问其之前接受的降糖方案是否规范。

“在我的门诊中，50%以上的病人之前接受的降糖管理方案不是指南推荐的首选治疗方案。”他发现，这是必须关注并介入的关键问题。遇到仍在单纯依赖胰岛素治疗的患者，或长期使用传统促泌剂、胰岛素增敏剂的患者，心内科医生应当主动进行方案调整或督促患者到内分泌科完成降糖方案替换。他直言，代谢管理新理念从指南传递到实践，目前仍存在巨大落差，改变这一现状势在必行。

药物进步为心内科参与糖尿病管理提供了有利条件。“在临床中，冠心病患者只要合并2型糖尿病或其他代谢紊乱，无论是否接受过PCI、是否发生过心梗，心内科医生都应主动评估是否启用GLP-1受体激动剂。”杨文艺说，在具体用药细节上，GLP-1受体激动剂需考虑患者耐受性，必须从小剂量起始，逐步增加，直至达到目标剂量。

一个令他担忧的现象是，很多患者在接受起始剂量后，便永远不改变剂量，长期停留在最低剂量水平，这意味着患者错失了药物本可带来的最大获益。他认为应规范使用药物，做到早期使用，足剂量使用，在耐受的情况下长期使用。

在体重管理方面，杨文艺提醒，中国人有自身特殊性。BMI虽是评估代谢综合征的常用指标，却有其盲区，“肌肉含量高的人，即便体形匀称，BMI也可能偏高。因此，腰围或腰臀比是更值得关注的参数。”他说。眼下，国内代谢相关指南或专家共识中腰围均用厘米作主要单位，而老百姓买裤子习惯用“尺”。“干脆在指南里备注几尺。”杨文艺建议。

科室“结对”

理念的转变，最终要落实到临床。

杨文艺所在心内科，早在多年前就对住院病人常规进行糖化血红蛋白筛查。若患者糖化升高，空腹血糖正常，就会进一步做OGTT。“这帮我们筛出了很大一部分糖尿病患者。”他说。

科室探索出了一套独特的协作模式。一方面，鼓励心内科医生主动学习代谢管理，补齐知识短板。另一方面，在此基础上，每位心内科医生都在内分泌科寻找一位治疗理念与自己接近的医生，形成一对一互助关系。

患者在心内科门诊时，医生会推荐患者去约内分泌科相应医生的门诊。“我们不需要坐在一起，就可以把病人的综合代谢和心血管筛查做好。”这种“分散作战、理念统一”的模式，让大量患者得到了综合管理。当然，心内科、肾脏科、内分泌科，甚至消化科、神经科、血管外科的医生也需要经常围坐在一起，进行大量MDT讨论，为患者带来整体化治疗方案。

临床之外，杨文艺自比车间主任，要管好一个由一群专家组成的心血管疾病诊疗“车间”。

在制度层面，他强调要建立清晰的奖惩机制，绩效设计要合理。“要认识到年轻大夫的需求，尽量把路铺平。”杨文艺说。他重视流程精进，医疗不是一个人的事，尤其在大手术的综合管理中，流程的优劣直接决定协作效率与患者预后乃至费用支出。

“一个优秀的心内科必须跟上时代。”在他看来，要积极利用AI辅助研究、优化管理、改善诊疗流程。“在AI时代，会提问题的人进步更快。”他说。

谈及管理心得，杨文艺把“以身作则”放在首位。同事体贴地劝他不必再值急诊手术班，他则认为：“多一个人分担，就能缓解大家的压力，让工作更流畅。”更深层的考量是，不扎根一线临床，就无法意识到其中的问题。这天凌晨4点，他还接到电话做了一台急诊心梗手术。

“很多时候睡一个囫囵觉都难。”他说。但他记得那位90岁的母亲，拖着病历四处奔走，只为给儿子求医，他的耐心梳理让老人热泪盈眶。也记得义诊时，曾被判定“终末期心衰”的患者家属，一手拎着一只鹅跑来：“这是我家自己养的，一定要杨主任尝尝。”

“这种时刻，你会觉得，做医生虽然辛苦，但非常值得。”他说。 

来源：《中国医院院长》杂志

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