一区引领，双协同，数智赋能！新兴打造县域慢病治理标杆样板。
新兴县隶属于广东省云浮市，古称新州，是禅宗六祖惠能诞生与弘法之地，千年禅文化积淀深厚，自古流传顺应四时、调养身心的养生理念，境内山林药材、温泉资源丰富，天然具备康养根基。全县常住人口约43万，地域兼具山区乡村与不锈钢产业园区两大板块：山区中老年群众常年劳作，高血压、糖尿病隐匿高发；作为全国不锈钢产业重镇，数万产业工人久坐加班、饮食重油重盐，慢病高危人群基数庞大。长久以来县域医疗资源分散，基层筛查力量薄弱，群众普遍存在“小病硬扛、慢病拖延、出现并发症才就医”的现状，慢性病持续加重群众就医负担，构建一套贴合本地城乡特点、覆盖全人群的慢病全周期管理体系，成为守护县域群众健康的紧迫民生任务。作为全县紧密型县域医共体牵头单位，三级综合医院新兴县人民医院立足本土禅养文化与县域民生实际，创新落地“1+2+N”慢病管理新模式：以1个国家慢性病综合防控示范区为核心引领，抓实医共体县镇村三级联动、医企协同两大抓手，依托数字化平台实现筛查、随访、转诊、干预全流程赋能。2026年1月，新兴成功获评第六批国家慢性病综合防控示范区，仅10个月全县慢病纳管规模实现8倍增长，多项核心管理指标全面优于国家标准，走出一套可落地、可复制的山区县域慢病治理典型路径。“我们本地自古崇尚治未病理念，但早年慢病管理工作局限于医院门诊，服务链条短，覆盖人群窄，难以打通城乡健康管护堵点。”医院副院长严明波介绍，县域慢病管理历经三个递进发展阶段，完成从单纯“治病诊疗”向全域“全周期健康管理”的根本性转型。2022年9月，县慢病管理中心正式揭牌，开启慢病管理“从无到有”的起步阶段。彼时工作仅局限于院内门诊零散筛查、纸质简易建档，偏远山村、产业园区人群基本覆盖不到，慢病前置干预存在巨大空白。2023年初，医院整合原有两套医共体资源，重构全域紧密型县域医共体架构；2025年9月，医共体慢病管理中心全面投用，同步与全县12家乡镇分院签订协同管理协议，慢病服务正式走出县城、下沉镇村末梢，打通县、镇、村三级服务通道，实现“从院内走向县域”的关键跨越。2026年获评国家慢性病综合防控示范区后，工作迈入标准化、精细化提质新阶段，管理边界从确诊慢病患者，延伸覆盖高危人群、企业职业人群，融合本土中医药养生资源，真正实现防、治、康、管一体化闭环运行。三轮升级带来全方位变革：服务载体从医院单打独斗，转变为医共体统筹、三级网点协同共管；服务手段彻底摒弃纸质人工登记随访，上线一体化数智化慢病闭环管理平台；服务范围从单一病患诊疗，拓展至全民前置健康干预，把传统禅医“治未病”理念落到基层日常诊疗、随访宣教全过程。二、构建双协同治理体系：三级网底全覆盖，医企服务进一线县域慢病治理的核心支撑，是“医共体三级联动+医企协同”双协同工作机制，兼顾乡村常住人口与产业职工两大重点群体，实现全域人群无差别健康管护。“协同是县域慢病治理的骨架。”新兴县人民医院党委书记黄锡藩表示，作为全县紧密型医共体牵头单位，医院搭建起以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为网底的全域慢病防控体系，整合全县12家乡镇分院、142个村卫生室，组建1516人专业化慢病管理团队，统筹推进城乡慢病共管共治。2025年9月医共体慢病管理中心揭牌启用当天，全院便与所有乡镇分院签订协同管理协议，同步常态化开展基层医护业务培训、数字系统实操教学，还将随访管理率、规范纳管率等慢病核心指标纳入医共体绩效考核，压实各级医疗机构管理责任。在分工布局上，院内心血管、内分泌等临床专科重点承接疑难重症诊疗，接收基层上转患者，下沉开展专科指导；乡镇卫生院承担稳定期慢病群众日常管理，充当双向转诊的中转枢纽；各村卫生室坚守健康“前哨”阵地，严格落实首诊测血压制度，常态化入户筛查、居家随访。河头镇河西村67岁谢老伯就是三级联动机制的鲜活案例，村卫生室下乡义诊筛查发现其血压持续处于临界值，线上一键发起转诊至县人民医院心血管内科；专家综合评估无需药物干预，结合本地食疗养生特色量身定制生活调理方案后，系统自动下转回村卫生室长期跟踪监测，全流程线上留痕，管理无断点。信息互通层面，全域统一的智慧慢病平台打破科室、镇村数据孤岛，居民健康档案、历次诊疗、随访记录实时共享，真正打通医防融合堵点。黄锡藩书记表示，这套三级协同体系的长远目标，就是推动传统医疗共同体，逐步转型为覆盖全民、贯穿全生命周期的健康共同体。目前全县首诊测血压率达100%，累计开展高危筛查18153人次、健康风险评估2560人次，门诊机会性筛查占慢病就诊比例12.27%，远超5%国家参考标准。针对不锈钢产业职工久坐车间、作息饮食不规律的慢病高发短板，医院打造差异化“医企协同”特色服务，把健康筛查、慢病管护直接送到生产一线。2026年，医院走进辖区合作企业开展团体体检536人次，现场筛查出血压偏高36人、体重超重157人、肺功能异常112人，所有筛查识别的高危职工全部纳入县域数字化慢病平台统一建档管理。医护团队结合产业人群作息特点，定期进厂区开展健康讲座、一对一生活方式指导，同步融入本地南药食疗、简易养生功法，实现职业人群慢病早筛查、早干预。全域同步推进“健康细胞”六进工程，服务覆盖机关、社区、乡村、企业、学校、家庭，建成近90个健康宣教场所，深挖六祖故里传统养生文化，普及中医药慢病调理知识，持续提升城乡群众主动健康管理意识。三、数智平台全域赋能，实现预警、闭环、同质、增效四大价值数字化慢病管理平台是全县慢病工作核心引擎，全面打通县乡村健康信息壁垒，覆盖筛查、建档、随访、双向转诊全流程，从技术层面破解基层管理力量不足、标准不统一、患者脱管流失等难题。慢病管理中心负责人周亚玲介绍，平台运行以来，主要实现四大核心价值。第一，智能预警减少患者脱管流失问题。系统自动抓取复诊记录，识别长期失联、随访中断人群，累计预警脱落患者8200余人次，成功召回激活3300多名群众，全县各病种脱落在管率稳定在96%以上，有效规避慢病拖延诱发严重并发症。第二，全流程闭环保障管理连续性。从基层初筛、县级诊疗、分级干预到上下转诊，全部操作线上留存记录，系统智能推送复诊提醒、用药、饮食运动方案，搭建完整“防、治、康、管、转”链条。目前平台累计双向转诊超3500人次，上转疑难重症1060人次，下转康复稳定患者2473人次，分级诊疗流转规范有序。第三，统一标准实现基层管理同质化。数字化规范下沉镇村，乡镇、村医依托统一系统开展随访、风险评估，大幅缩小城乡慢病管理质量差距，所有基层慢病服务执行同一套规范流程。第四，自动化流程减负增效。系统自动汇总随访、复诊数据，省去医护手工台账繁重负担；过去12个月六大慢病累计复诊43万人次，人均每年规范复诊7—9次，数字化工具大幅释放基层医护精力，让医护把更多时间留给群众开展健康指导。依托平台分层分类管控机制，医院坚持“高危严管、普病规范、关口前移”思路差异化管理人群。针对慢病高危人群，重点落实常态化筛查与生活方式干预，全县高危人群规范纳管率77.33%，远超30%国家参考标准；针对高血压、糖尿病等确诊慢病患者，严格执行季度指标监测、规范随访，两类病种规范管理率均突破80%。依托平台智能生成个性化健康方案，已有1270名患者主动参与慢病自我管理。截至目前，全县在管慢病及高危人群达9.52万人，其中六大慢病患者7.3万、高危人群2.02万，合格建档5.66万人。各病种随访管理率稳定在90%以上，冠心病、脑卒中随访率分别达到94.83%、95.41%，主要慢性病规范纳管率70.57%，全部高于国家考核标准。短短10个月，全县慢病入组人数从8916人增长至7.15万人，规模实现8倍跃升，真正做到扩面与提质同步推进。四、复盘短板锚定方向，打磨可复制县域慢病“新兴样板”在取得阶段性成效的同时，院方客观梳理当前工作现存短板：项目起步时间有限，人群纳管覆盖仍有拓展空间；部分群众健康认知不足，主动自我管理覆盖面有待拓宽；同时，村卫生室人员流动性大，基层服务能力不均衡，也是山区县域医疗普遍存在的共性难题。严明波表示，下一步医院将持续巩固国家慢性病综合防控示范区建设成果，围绕四项重点工作持续发力。一是迭代升级数字化平台，打通血压、血糖等核心指标自动抓取通道，让慢病管控成效直观量化；二是深化医防深度融合，持续做强三级联动、医企协同两大本土特色，完善“防治康管转”全链条服务体系；三是在稳固管理质量基础上稳步扩大纳管覆盖，让更多山区群众享受标准化慢病服务；四是持续提炼完善“1+2+N”县域慢病管理模式，融合本地禅医养生特色，打磨标准化、可复制的“新兴样板”，为全省县域慢病治理提供实践参考，推动县域医疗卫生工作真正从“以治病为中心”转向“以人民健康为中心”。
(责编：瞭望君 )
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