医疗保障工作是重大的民生工程、民心工程，也是一项十分复杂的系统工程。它连着人民群众看病就医，连着医疗机构高质量发展，连着医药产业研发创新，连着医保基金安全可持续运行，同时关联医疗行业数字化转型、跨部门协同智慧治理，是构建健康中国数字治理体系的重要一环。

国家医保局成立以来，围绕相关制度整合、支付方式改革、药品耗材集采、医药价格管理、医保基金监管、异地就医结算、医保目录调整、信息化建设等重点工作，进行了大量开创性、基础性、长远性的体系建设。总体看，医保工作已经从相对分散的报销管理逐步转向统一规范的制度治理，从单纯的费用支付逐步转向综合的战略购买，从局部的政策推进逐步转向医疗、医保、医药协同发展和治理。

医保工作做得怎么样，直接关系人民群众的获得感、幸福感、安全感，也直接关系健康中国建设的基础是否稳固。过去一段时间的实践表明，医保改革的目标、方向是正确的，成效是明显的。面向“十五五”，医保改革要继续坚持人民至上，全面理解、深刻把握健康优先展战略的本质要求，将数字化转型融入发展总方向，继续推动医保工作从管费用向管价值提升，从保疾病治疗向促健康维护拓展，从单项政策突破向数字化赋能“三医”协同治理深化。

完善基金评价体系

医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，守牢基金安全底线是医保工作最基本的要求。随着人口老龄化、慢性病长期化、多病共存普遍化的日益加剧，人民群众的健康需求已经发生深刻变化。人们不只关心“能不能报销”，还关心“能不能看得好、少折腾、少负担”。节约基金固然重要，但提高基金使用的健康价值更重要。

当下，基金使用的价值取向更加鲜明，即服于务人民健康、服务国家战略。从全局角度看，基金安全已不再局限于“少花钱”，而是拓展为“花得准、花得值、花得公平、花得可持续”。

笔者建议，医保部门要建立并完善与“基金安全、患者受益、机构发展、产业创新、健康产出”相协调的基金使用评价体系，既考核费用控制情况，也考核医疗质量、治疗结局、服务连续性、基层承接力、患者满意度、信息化建设成熟度、诊疗数据标准化水平等指标。

把准“三医”协同内涵

过去讲“三医”联动，更多强调政策之间的相互配合。现在讲“三医”协同，涉及的内涵更深刻，要求医疗、医保、医药三个部门在目标上同向、在规则上衔接、在数据上贯通、在激励上相容、在监管上同步，共同构建多主体协同的智慧监管体系，破除单一医保监管的格局。

支付方式改革、药品耗材集采、医疗服务价格调整、医疗机构薪酬制度变革，实质上是一项系统工程。

支付方式改革，目的是引导医疗机构提高质量与效率；药品耗材集采，意在降低价格、释放改革空间；医疗服务价格调整，主要为了体现医务人员技术劳务价值；薪酬制度变革，则在于调动医务人员积极性。只有这些政策环节咬合起来，“三医”协同才能形成自我强化的闭环。

笔者建议，医保部门要进一步强化战略购买功能，会同卫生健康、财政、药监等部门在政策制定、落地执行中加强统筹，既严控不合理费用，也支持有价值的医疗服务；既挤出价格水分，也保护真正的医学创新；既加强监管，也顺应医学规律和医疗机构运营逻辑。

深化支付方式改革

以按病组（DRG）和 病 种 分 值（DIP）付费为主的医保支付方式改革，对医疗机构发展影响重大。它改变了医疗机构过往以规模扩张、项目增长为重点的粗放型医疗服务供给模式，促进了医疗机构依托信息化手段实行全流程成本核算、标准化病种管理、精细化运营管理。

改革成效非常显著，但同时也要认识到：改革已经进入深水区，一些问题必须予以关注和解决。比如，编码质量的参差不齐影响支付公平性，部分医疗机构存在高编高套分组、推诿重症患者、压缩必要服务等行为，部分新技术、新项目、新药械的合理价值难以及时体现，复杂疑难病例的除外支付政策仍不完善等。

笔者建议，医保部门要建立常态化沟通协调机制，定期向医疗机构介绍和反馈分组规则、支付标准、权重调整、特殊病例除外支付、新技术/新项目/新药械使用等情况。在此基础上，要建立动态调整机制，确保支付标准既基于数据，也回归临床结局 ；既坚持规则，也允许合理例外 ；既促进控费，也保障质量安全。

同时建议，医保部门要加快完善复合式支付模式，推动保障范围逐步从治疗端向预防、康复、护理、健康管理端延伸。对急性住院患者，继续实施DRG/DIP 付费 ；对康复护理、安宁疗护、长期住院患者，探索按床日或按服务周期付费 ；对慢性病、老年病、健康管理患者，探索按人头、按病种、按健康结果付费等。

认识临床公共物品

医疗机构提供的“产品”，不只是医疗服务，也包括科技服务、教育服务、文化服务、公共卫生服务、健康教育服务。大型公立医疗机构还承担着医学创新、技术转化、人才培养、疑难重症救治、公共卫生应急、优质医疗资源下沉等重要使命。这些“产品”通常具有很高的公共价值，统称为“临床公共物品”。

实践中，医疗机构产出的临床公共物品非常丰富，如临床指南、专家共识、诊疗规范、临床路径、质量控制标准、真实世界证据、风险评分工具等。这些成果复制成本低、外部效益大、社会价值高，但又很难像药械一样通过专利保护、市场定价等方式来实现医保价值。

笔者建议，医保部门要会同有关部门探索建立临床公共物品的政策衔接通道。具体操作中，可以把成果分为证据类、标准类、管理类、工具类，证据类成果服务医保目录准入和价格谈判，标准类成果用于医保基金支付和合规监管，管理类成果嵌入临床路径和病种管理，工具类成果支持智慧审核、风险预警、分层干预。如此，医保基金购买的就不只是项目，更是规范、质量、效率和健康结果。此举将推动医保改革朝着全生命周期健康服务的方向进一步迈进。

构建智慧监管体系

医保基金监管必须坚持严的基调，对虚假住院、串换项目、违规收费、过度检查等欺诈骗保行为依法进行严厉打击惩处，形成有力震慑。同时，也要注意分类施策，对非主观骗保、政策理解偏差、编码能力不足、临床复杂性等致争议等情形适当予以宽容和指导，体现执法柔性。

笔者建议，医保部门要依托大数据和人工智能技术，联动卫生健康、药监等部门形成跨部门协同智慧监管机制，打通医疗机构信息系统与医保、卫生健康、药监等监管平台，共享诊疗、支付、采购、病案、质控等全链条数据，建立风险识别模型和异常行为预警机制，推动监管模式从事后查处为主逐步转向事前提醒、事中预警、事后追溯相结合。

同时建议，医保部门要建立医疗机构申诉机制、沟通机制、培训机制以及监管规则优化机制，确保监管规则可解释、可反馈、可纠偏。算法不能替代医学判断，规则不能脱离临床实际。监管目的不只是查处问题，更要促进规范、改进管理、提升基金使用效能。

推进集采价格改革

药品耗材集采挤出了虚高价格水分，减轻了人民群众负担，也推动了医疗机构用药用耗行为更加规范。在就医用药需求多元化、集采制度化常态化、医药创新动力强劲的背景下，集采理念应适时变化，以更好适应时代发展需求。集采不应简单理解为“价格越低越好”，应更多关注“质量可靠、供应稳定、临床适配”。集采节约出来的空间也应更多用于医疗服务价格调整，体现医务人员技术劳务价值，推动医疗机构从依赖药耗收入转向依靠技术、服务、管理、创新实现高质量发展。

笔者建议，医保部门要加强卫生技术评估和真实世界证据应用，确保集采真正服务临床；要探索“风险分担、按疗效付费、量价挂钩、动态调整”的创新药定价机制，实现患者能受益、基金可承受、企业有预期、创新可持续的多重目标。

牵引基层能力提升

优质医疗资源下沉、分级诊疗体系构建，不能只靠行政力量推动，还要靠利益机制、支付机制牵引。紧密型医联体（包括紧密型县域医共体和紧密型城市医疗集团）的有效运行，关键在于形成责任共同体、利益共同体、服务共同体、健康共同体，而医保支付就是核心的纽带。

医保支付的一大作用在于，让牵头医院有动力把资源下沉到基层，有动力做预防、做慢性病管理、做康复护理，有动力减少不必要的住院和重复检查。只有这样，牵头医院才能从单纯扩大服务量转向统筹区域健康管理，从虹吸基层患者转向赋能基层发展。

笔者建议，医保部门要进一步完善紧密型医联体医保支付模式，建立健全区域总额预算、按人头打包付费、结余留用、合理超支分担等机制，推动优质医疗资源在区域内共享流动；要尊重中医药规律，探索符合中医辨证施治特点的医保支付模式，对中医优势病种、中医适宜技术、基层中医药服务给予合理支持，推动中西医协同发展；要配合支持基层信息化建设，推动上下级数据互通，支撑区域健康数字化管理工作。

助力机构高质量发展

医保政策最终要落地于医疗机构，落地于临床科室，落到医务人员身上。医疗机构要主动学习政策文件，把支付方式改革、药品耗材集采、医药价格管理、医保基金监管等要求转化为内部制度，提升治理能力和治理水平。

笔者建议，医疗机构要持续完善管理制度，进一步强化医保工作能力，推进治理体系和治理能力建设；要加强成本核算、预算管理、内部控制、资产管理、医疗质量管理、绩效分配、学科建设、人才评价、信息化建设；要坚持党委领导下的院长负责制，充分发挥党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，形成“党委领导、院长负责、专家治学、民主管理、纪委监督、社会支持”的整体合力。

此外，公立医疗机构是医疗服务体系的主体，基本属性是公益性，根本任务是为人民群众提供优质高效的医疗服务。笔者建议，医保改革越深入，公立医疗机构越要守住公益性方向，越要提高精细化管理能力，越要调动医务人员积极性，越要把服务质量、医疗安全、患者满意度、职工获得感放在重要位置。

面向“十五五”，加快建设健康中国，真正实现“三医”协同治理，必须依靠医保基金的“杠杆作用”。医保改革要坚持人民至上，把基金安全、健康价值融合起来 ；要坚持系统观念，把医疗、医保、医药协同起来 ；要坚持问题导向，把政策制定、落地执行、反馈调整贯通起来 ；要坚持数字化赋能、多部门协同监管并行，打通医疗机构数字化管理、医保基金智慧监管、支付方式改革、医药价格管理、临床服务改进全链条数据链路 ；要坚持公益性导向，把医疗机构高质量发展、人民群众健康福祉统一起来。

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